私儀　行政書士森越博嗣を代理人と定め、次の契約事項について公正証書作成嘱託に関する一切の権限を委任する。

１、債　権　額　　金○○円

１、債権発生原因

　　　　債務者と債権者との○○契約

１、債権者（甲）　○○○○

１、債務者（乙）　○○○○

１、弁済方法

　　・・・

１、強制執行を認諾する条項を附すること

　平成　　　年　　月　　　日

　　

　　住所　　

　　　

　

　　　職業　

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印