札幌市中央区宮の森3条12丁目1-18
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| 平成○○年 第□□号 本公証人は、平成○○年○○月○○日、委任者●●●●（以下「甲」という）と受任者△△△△及び受任者森越博嗣（以下受任者両名を「乙ら」という）の嘱託により、次の法律行為に関する陳述の趣旨を録取し、この証書を作成する。 第1条（契約の趣旨）甲は乙らに対し、任意後見契約に関する法律（以下「任意後見法」という）に基づき、甲が任意後見法第4条第1項所定の要件に該当する状況における甲の生活、療養看護及び財産の管理に関する事務（以下「後見事務」という）を委任し、乙らはこれを受任する。 第2条（契約の発効）前条の任意後見契約（以下「本契約」という）は、甲について家庭裁判所より任意後見監督人が選任された時からその効力を生ずる。 2 本契約の効力発生後における甲・乙らとの間の法律関係については、本契約に定めるもののほか、任意後見法及び民法の規定に従う。 第3条（委任事務の範囲）甲は乙らに対し、別紙「任意後見代理権目録」記載の後見事務（以下「本件後見事務」という）を委任し、その事務処理のための代理権を付与する。受任者はそれぞれ単独でその権限を行使することができる。 第4条（身上配慮の責務）・・・ 第5条（証書等の保管等）・・・ 第6条（費用の負担）・・・ 第7条（報告）・・・ 第8条（報酬）・・・ 第9条（任意後見監督人に対する報告）・・・ 第10条（契約の解除）・・・ 第11条（終了時の財産の引渡）・・・ 第12条（契約の終了）・・・ 第13条（死亡後の事務）・・・ 本旨につき以下余白
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